1、對不起誰都不能對不起我的恩師——病人 

其實病人不是在乎這一支牙膏， 而是這支牙膏所傳遞的人與人之間最寶貴的東西， 也是我們所遺失的東西——尊重別人 

20世紀60年代以后，伴隨著“生物－心理－社會”醫學模式的推出，伴隨著患者權利運動的興起，發達國家率先開始認識到患者是權利的集合體，醫師不能再用傳統的“父權”思維進行服務。中國改革開放30余載，社會發展取得了有目共睹的進步，而中國患者最大的變化是什么？我想不是他們的生物屬性，而是他們的社會屬性——人的權利意識的蘇醒且快速膨脹著。在這樣的情況下，我們的醫學有沒有作出相應的響應與轉變呢？ 

如果我們用“細胞”代表人的生物屬性，那么就可以用“權利”來代表人的社會屬性，現代醫學是自然科學與社會科學的交叉產物。縱觀很多國家和地區的醫學發展歷史，嚴重的醫患沖突幾乎都發生在醫學從“生物”醫學模式向“生物－心理－社會”醫學模式轉型的階段。上世紀80年代的中國臺灣地區、60年代的美國，醫患關系也是很頭痛的問題。近十年來中國大陸醫患關系不好，我認為一定程度上也說明我們的社會正在進步。 

試問，為什么伴隨著這些年政府和社保在醫療領域投入的加大，國內醫患沖突并沒有好轉？我們醫學界早已喊出醫學模式轉型的口號，但是大學的醫學教育和臨床實踐卻轉變甚微。相反，醫療體制的諸多詬病反而使得“生物”醫學模式的種種缺陷在我國表現得更加明顯。今天的醫患沖突，本質上是社會民眾對陳舊的醫療服務模式和醫療政策制度雙重不滿的非理性表達。前者是“思想問題”，后者是“制度問題”，而前者是目前改善醫患關系最為迫切的問題。如果我們醫學界的思想問題解決不了，恐怕只會“上有政策，下有對策”。 

前兩年我去北京某醫院，臨床帶教老師對我說：“王老師， 現在病人一個個怎么那么難伺候。” 他還給我舉了一個例子：有一次在肝膽外科病房，他指著病人告訴學生，這個病人是早期肝硬化。大家在老師的指導下，挨個兒叩診了一下肝區。結果病人從床位上蹦起來說：“憑什么叩我？要叩就所有病人挨個兒叩！憑什么都摸我呀！”若這一幕發生在 30年前，可能不會有病人提出這樣的質疑。但現在，即便當時這位患者沒有反對，也并不代表著這樣的做法已經獲得了他的認可，可以不加請示地去做。但也有醫生提出，我們是教學醫院，從病人踏入醫院大門的那一刻起，就意味著，作為醫學院臨床基地，病人有義務配合。如果按照這個說法，患者心里肯定不是十分高興的。 

于是，我和這位臨床帶教醫生講了講日本醫院臨床教學的做法。 

在日本醫學院，帶教老師對學生們說：“同學們，明天要去查病房，你們做一下準備吧！”同學們一聽就知道，明天將會有一個正式的“拜師儀式”。日本醫學生都能背誦《希波克拉底文集》中的名言警句。希波克拉底說：“凡教給我醫術的人，我應像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。”所以他們清楚“醫患就是師生關系”，拜見“患者”這位老師，是因為病人用疼痛、疾病、鮮血甚至是生命培養了我們，增長了我們的見識，提高了我們的技能，所以我們必須時刻抱有一顆感恩的心來對待病人，是他們讓我們成為了合格的醫生。這也正是“患者至上”的由來，即我對不起誰都不能對不起我的恩師——我的病人，我要像對待父母一樣對待他們，感恩于他們。 

日本學生回到宿舍，6個學生一組湊錢買一支小牙膏。別看是一支小牙膏，卻包裝得非常精美。第二天，學生們托著這支包好的牙膏，在老師的帶領下恭恭敬敬來到患者床旁。老師征詢患者的意見：“田中先生，今天感覺好些了嗎？這6個孩子是我的學生，我給您介紹一下……他們特別希望您能給他們一個機會，如果您愿意，今天開始在我的指導下，他們將給您做一些簡單的檢查和治療，那么您也將成為這6個未來醫生的老師。”這是一個極高的榮譽！緊接著，這6個學生標準地90度鞠躬，然后呈上了準備好的小牙膏。你們說，患者能不同意嗎？ 

講完這個故事，我對那位臨床帶教醫生建議：“你們能不能也學一學？”不久以后第二次碰到他，他看到我很高興：“王老師，你教的做法太好了，病人拿著牙膏半天都不會說話了。有個別病人，眼圈還含著淚呢。” 

其實病人不是在乎這一支小小的牙膏， 而是這支牙膏所傳遞的人與人之間最寶貴的東西， 也是我們國人、醫界所遺失的東西——尊重別人。30 年前，“尊重”二字在我們心中的分量可能微乎其微。但今天不同，在街頭，警察要開罰單之前必須要做一個標準的敬禮，否則開單無效。大家能夠看到，每行每業都在改變。而醫療卻似乎因為 “求醫問藥”這個在醫生心中根深蒂固的思想，而使得醫患關系在中國并沒有得到積極的改善。 

　　在日本，醫院的床頭柜上經常會看到一個小花籃，里面插著護士手寫的卡片：我們祝愿您早日康復；在中國，我們卻經常看到患者送的大花籃放在護士臺上。無論是日本、中國香港或是臺灣地區，每次當醫生查完房之后往往會以一句“謝謝”來作為他們的告別語，感謝患者對自己的信任、找自己看病，感謝病人又給了自己一個機會來熟練自己的操作、提升本領。但在中國，說謝謝的往往是病人。醫生也覺得理所當然：對呀，我多辛苦啊，我救活了你的命呀。 

儒家思想經常被東方學者用一個字來進行概括：仁。子曰：吾欲仁，斯仁至矣。“仁”從來不在別人的身上，而在你自己的身上。當你不再批評別人亂扔垃圾，而把果皮、紙屑都握在自己手上的時候，你就做到了“仁”。如果每個人能做好自己，馬路自然也就潔凈了。醫務人員與其抱怨患者、社會不尊重我們，不如從做好自己開始，從尊重病人開始，從說“謝謝你”開始。 

2、學習型病人徹底顛覆了“父權式”的醫患關系 

在中國，大多數醫生沒有把外科手術前對患者的知情同意上升到教育病人的高度，而往往把知情同意錯誤地理解為“免責”。殊不知，“一個半的醫生總比一個醫生強；一個半的護士總比一個護士周到”。 

現代醫學之父奧斯勒曾經說過，如果醫患關系相處不融洽，那板子基本應該打在醫生的身上。因為醫生內心有三個敵人：傲慢、冷漠和貪婪，如果不戰勝他們，醫患關系就容易出問題。我問我的學生，你們出門診，最不喜歡遇到從事什么職業的病人。他們告訴我：老師、律師、官員和同行……我把這幾類患者統稱為“學習型病人”。尤其隨著互聯網的普及， 醫生最討厭的學習工具——搜索引擎被“學習型病人”掌握了。很可能病人拿著手機在診室外百度完就會來挑戰醫生的專家地位：“大夫你沒說全吧，我查了，不對吧？” 

我的學生和我講了一個他的經歷。一天他出門診，一位兒子陪著得糖尿病的母親來看病，兒子打印了一摞英文文獻，和他討論媽媽的治療方案。后來一問才知道，這位兒子是某知名大學核物理研究所研究員，他在美國學習工作了30多年，為了陪母親看病，他從網上打印了美國最新的糖尿病指南，學了兩個晚上，用熒光筆畫得五顏六色的，就拿著資料來“考”醫生，這個檢查你們能做嗎？我的學生斜眼看看，好幾處都不認識，被問得冷汗都出來了。 

隨著中國社會的發展，這類“學習型病人”可能會越來越多，你改變不了的。但事實上，學習型病人恰恰是提高醫務人員的動力啊。在這一點上，歐美醫務人員很聰明，因為他們發現學習型病人徹底顛覆了“父權式”醫患關系。“認知共識”（專業信息的分享）成為比“信任”更為重要的穩定醫患關系的基石。這樣，一項偉大的法律制度應運而生，一夜之間“慈父式”醫患關系轉變為了“朋友式”醫患關系，這個法律制度就是被賦予全新內涵的“知情同意”制度。醫生開始改變自己，在繁重業務流程中擠出寶貴的時間來教育他們的病人，使得病人一定要與自己對“為什么要治療，如何治療，治療最糟糕會發生哪些并發癥或副作用”產生共識。 

而今天，我們的大多數醫院卻沒有把手術前的知情同意上升到教育病人的高度去重視與看待，反而把知情同意錯誤地理解為“免責”，還有醫生把簽字簡單地理解為走程序。我在一家三級醫院發現，《手術同意書》已經被改名為《手術志愿書》。再仔細看看患者簽字欄，幾乎都以“要求”二字開頭：“要求切除雙側卵巢”、“要求輸血小板”……《志愿書》和“要求”并不能減輕一絲醫務人員對患者應盡的法律責任，反而會令醫患關系變得越來越對立、越來越緊張、越來越疏遠…… 

面對學習型病人，臺灣醫生總結了一句話：一個半的醫生總比一個醫生強；一個半的護士總比一個護士周到。這多出來的“半個”醫生和護士，就指的是患者和家屬對自己病情、治療的知情與參與。“學習型病人”不再僅是醫療服務的對象，更已經成為醫療服務團隊中的一員。北京大學第三醫院的骨科醫生就很棒，他們制作了骨科手術的宣教錄像，手術前不再是直接簽署知情同意書，而是讓病人先看視頻，讓病人真正“理解”自己將要進行的手術。我認為中國縣級以上醫院都是可以效仿的，出院時還可以送給骨科病人一張術后康復鍛煉注意事項的DVD。這其實并不難，關鍵我們是否愿意改變自己。 

有一部電影《Patch Adams》（《心靈點滴》） ，講述的是一個美國 20世紀六十年代的真實故事。Patch Adams是弗吉尼亞州一名醫學院學生，他的口號是“治好病人， 而不僅僅是治好病”。他天資聰穎，在醫學院的成績非常優異， 但是他卻非常反對傳統醫界那種高高在上、不近人情的思想。他堅決反對“與患者保持距離，防止發生移情”，他想盡一切辦法拉近與患者的距離，用共情的能力去幫助病人。為了把病痛纏身的病患逗笑，他會穿上色彩鮮艷的花襯衫，有時候甚至扮裝成紅鼻子小丑。 

奧斯勒在他的著作中提到了醫生的最大敵人是冷漠，這部影片中也說到了同樣的一個詞：indifference（冷漠）。Patch的做法讓一個個醫務人員開始反思，醫學是不是應該改變了。 

3、正視醫學的終點才會真正找到職業的幸福感 

即使遇到一個晚期的癌癥病人，我們都能想出很多幫助他的方法。我們能夠減輕他的痛苦，提高他的生活質量，甚至能夠幫助他戰勝死亡的恐懼 

實際上，現代醫學已經將醫學的使命和重心從“疾病”轉移到“人”。以前我們把治病救人、救死扶傷作為醫生唯一的使命。但我們必須要承認的是，許多人生命的終點可能都是在醫院里面的， 那這是不是意味著我們的醫學和醫生都必敗無疑？然而，當我們把“幫助病人”作為工作的重心，你會發現，我們的工作永遠成功沒有失敗，我們的前方豁然開朗。即使我們遇到一個晚期癌癥病人，我們也能想出很多幫助他的方法。我們能夠減輕他的痛苦，能夠提高他的生活質量，能夠幫助他戰勝對死亡的恐懼，甚至能夠滿足他臨終前最后一個小小的心愿……當你把“幫助病人”作為工作的重心，我們就自然而然從“生物醫學”走向“人文醫學”，我們也才會真正找到職業幸福感。 

希波克拉底說醫生有三樣法寶：藥物、語言和手術刀。其中，“語言”的力量日益顯現。人類現在命名過的疾病種類已超過60000種，而且伴隨著科學技術的發展，疾病種類非但沒有減少，反而越來越多。醫務人員都清楚，實際上藥物和手術刀可以治愈的疾病非常少，而絕大多數疾病不需要任何藥物和手術，或者屬于自限性疾病，或者是一種帶病生存狀態。 

近年來，社會對醫學的要求，包括醫療界本身都是在竭盡全力讓人不死。前段時間，浙江某醫院的一位醫生成了網絡紅人，因為他爸爸得了晚期癌癥，他卻不讓父親化療，反而請了年假陪伴父親周游各地。我想，當醫學走到終點，藥物和手術刀能夠解決的問題很少，醫生面對的一定是一個如何幫助病人與家屬戰勝對疾病與死亡恐懼的哲學問題。因為疾病與死亡是不可戰勝的，但對疾病與死亡的恐懼卻是稍加努力就可以戰勝的。 

有人說古代的中醫非常聰明，他們不需要借助宗教就可以解決醫學的終點問題。老中醫在給病入膏肓的人看病的時候往往會開最后一方藥，讓兒子去抓。但這方藥里面一定有一個不容易被找到的東西——藥引子，比如，原配蛐蛐一對。兒子拿著藥方急急忙忙去找，蛐蛐還沒找到父親就去世了。兒子回家并不把父親的死因歸結為醫生的無能，而是認為這是“天命”，因為沒找到蛐蛐呀。“藥引子”曾被胡適和魯迅作為批判中醫的證據，但是在我看來這恰恰是中醫的厲害，它是在“治人”而非“治病”，它是在解決病人的“問題”，而非“疾病”。 

孔子有一句話“不知生，焉知死”，而黑格爾則把這句話顛倒過來看，寫進自己的哲學思想：向死而生。柏拉圖曾說過，學哲學就是學死亡。海德格爾更用“生，即為向死之存在”來詮釋生命并非國人常常認為的“加法”，生命實際就是一部“減法”。所以我們現在在醫學教學中會滲透一些“死亡教育”的內容，例如隨堂作業就是寫自己的墓志銘或遺囑。在國外，為病人建立健康醫學檔案的時候就會詢問患者的“醫學遺囑”。有人可能會選擇少痛苦、有尊嚴地死，也有人可能會選擇盡可能活到最后一刻。而國內缺少這樣的“遺囑”。在重癥監護室里經常會看到，全家人圍著一個老人，誰都不敢做主拔掉那根勉強維系生命體征數據的管子。 

我有一個學生做了相關的調研，結果令他吃驚。做這個“拔掉管子” 決定的患者家屬，其中有90%都承認曾經做過噩夢。 

按照弗洛伊德的觀點，這個叫做潛意識。家屬會糾結，患者本人如果有能力作決定，他會不會想拔管子啊？是不是我的決定導致了他的死亡？所以，最能給予一個人生命終點以尊嚴的不是家屬，也不是醫生，而是自己本人。所以，認真思考死亡的問題，或許人們也就會掀開全新的生活方式。 

4、醫生進入病房的時間決定了他與患者的關系 

把病人的角色放在第一位，醫護人員的角色慢慢放到第二位。幫助和保護那些弱者，就是在幫助和保護今后的我們自己 

認真思考清楚死亡的問題，我們或許才能懂得“精彩每天”，才能懂得生命長度與寬度的關系，才能享受我們的人生和我們的職業。我們永遠不可預見生命的終點，但你應該明白，你又離終點走近了一步。所以當你從早晨 8 點或更早地來到醫院，晚上 5 點離開醫院，這八九個小時你怎么度過呢？如果你對病人冷漠、對病人愛答不理，你不等關完腹就走出手術室，其實這不是對不起病人，而是對不起你自己。 

特魯多的墓志銘：“有時去治愈, 常常去幫助, 總是去安慰”。我認為，這句話實際上說了兩層含義，第一層說了醫學的有限性，第二層說了他一生是如何度過的，一個醫生要如何安排他的時間。《美國住院醫師手冊》的扉頁上印著一句話：“一位住院醫師每天除了查房，走進病房的時間決定了你與患者的關系”。而我看，中國大多數醫生除去查房基本不再進入病房，更別說幫助病人和安慰病人。所以我把特魯多的墓志銘做成填空題考我的學生，居然有一位學生這樣填寫：“有時去寫病歷, 常常去寫病歷, 總是去寫病歷。” 1891年塞繆爾•盧克•菲爾德斯創作了著名的油畫——《醫生》。畫作中有4個人物：重病的孩子、著急的母親、目不轉睛盯著孩子的醫生，還有斜著眼睛盯著醫生的父親。我的一位學生下課時對我說，“王老師，這幅畫畫得真好， 和我一模一樣。”這名研究生以前是做急診醫生的。他告訴我，有一次一位 82 歲有糖尿病病史的老太太腹瀉 3 天，被兒子送進急診。他也沒有問清楚病史就把靜脈點滴葡萄糖的醫囑下了。不久老太太就昏迷了，他意識到出錯了，趕快把葡萄糖換下來。于是一晚上，他一有點時間就跑到老太太床旁看看，而老太太病情越來越重。最后，他索性拉了把椅子坐在老太太旁邊，心里想你可不能死啊——和這幅畫一模一樣。就這樣，他守了老太太一個晚上，但老太太最后還是去世了。兩天之后，患者的兒子給他送來了錦旗，還握著主任的手說：“這些年我沒少陪我媽看病，沒少看醫生的臉色。但這個醫生不一樣，別看年輕，是個好醫生，我們全家人看得出來他比我們自己家人還著急……” 

醫者要有仁愛之心。孔子說“己所不欲勿施于人”。孟子說“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。我們現在可能是醫生、護士、醫技人員，但是大家最終可能都會成為醫院的病人。所以請各位心里記著“病人好，我才好”。 奧斯勒說，“醫生的第三個敵人是貪婪”。為什么這么說？其實我認為圖財并不可恥，“君子愛財，取之有道”。但“貪婪”則是為了金錢，不知足，甚至于墮落到害人性命的地步。這些年，行業內的不正之風屢禁不止，我想也和衛生行政部門機制不到位有關。政府行政威懾力很難震懾公立醫院和醫生，于是，面對患者不斷提高的醫療要求，醫療行業非但不是迅速轉變醫療服務模式與觀念，反而卻遵循了一種“叢林邏輯”——“你對不起我，就別怪我對不起他（患者）”。我們的樓越來越高，設備越來越好，可是我們和患者的關系卻越來越差，越來越遠。在這種邏輯下，“商業利益”倒成了醫療行業的“朋友”。更有甚者，濫用藥物，已經突破了人不得“圖財害命”之道德底線，更遑論醫生之道德底線。我想這可能才是今天醫生越發感覺職業幸福感下降，缺少基本尊嚴感的關鍵吧？ 

北京某康復中心有78 個由于濫用抗生素導致失聰的孩子，他們讓所有人都無法原諒濫用藥物的醫生。這些天真的孩子將永遠失去聽力，他們一輩子需要帶著助聽器才能像常人一樣生活。有報道顯示，在發達國家，100個失聰兒童里只有不到 1 個是由抗生素造成的，而中國100個失聰兒童里有30~40個是因為抗生素造成的。這個觸目驚心的數據背后恐怕最重要的是不當利益的驅動。希波克拉底說，“永不可以己所學加害病人”。而今天我們的隊伍中確實有少數害群之馬，把醫務人員的名聲搞壞了。我們必須像切除腫瘤一樣將這類醫生剔除，把病人的安全放在第一位。這樣我們就可以把每一個工作點滴越做越好，把我們的醫院打造為最安全的醫院，而這個安全的醫療環境和醫療服務標準，也將是明天我們和后人所應當有權利享用的。