剖宮產瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指胚胎著床在子宮下段(或稱“峽部”)的前壁，原來剖宮產瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續向子宮漿膜面生長。該病缺乏明顯的癥狀，常被誤診或造成人工流產術中大出血休克，在中孕時則可能發生子宮自發破裂，本病一旦發生，則可能使患者失去生殖能力甚至生命。是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥之一。

一、發病率

CSP最初非常罕見。1970年 Aefi首次報道胎盤植入剖宮產瘢痕處穿透膀胱造成大岀血的病例，國內報道是由北京協和醫院尹雪彬、范光升等于1994發表的，以后劉欣燕等陸續報道了100余例。在國內外的報道中，描述此病使用過的名詞很多，包括“子宮下段剖宮產瘢痕處妊娠伴胎盤植入pregnancy of lower segment of uterus with placenta increta)“子宮峽部剖宮產瘢痕妊娠Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar)”、“剖宮產瘢痕妊娠處的肌壁間妊娠( intramural pregnancy in Caesarean section scar)"等。1978年 Larsen首次提出“剖宮產瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy.CSP)"的名稱。

CSP最初發病率很低，2003年 Jurkovic等報道，在早孕人群中CSP發病率約為1:1800。北京協和醫院的資料在1994-2002年的8年間共發生4例，在有剖宮產史的人群中發病率為1:323(約千分之3)，在早孕人群中發病率為1:2450(約萬分之4)。從2003年以后發病例數逐年增加，在有剖宮產史人群和早孕人群中分別為15.2%和1.9%2004年SeoW等報道有剖宮產(CS)史者再次妊娠發生CSP的機會為0.13%(10/7980)；有Cs并有異位妊娠史者則為5.05%(10/198)；早孕門診的1/2656。CSP的發病率已超過了宮頸妊娠的發病率。

二、發病機制

CSP的確切病因及發生機制尚不明確。瘢痕處存缺陷是CSP形成的解剖學基礎，即CSP形成的“創傷學說”已經得到大多數學者的認可。CSP發病率增加是否與單層縫合造成瘢痕愈合欠佳有關尚無確切的結論。CSP與前次剖宮產和再次妊娠的時間間隔的關系也不明確。臨床資料表明，CSP既可在剖宮產術后數月發生，也可在剖宮產術后15年發生。剖宮產指征與CSP發病的關系尚需驗證。

三、診斷

（一）臨床表現

早期妊娠時CSP沒有典型的臨床表現。36.8%患者基本無癥狀，38.6%的患者有陰道出血，還有部分患者感到腹部不適或輕度疼痛，只是在超聲檢查時偶然發現為CSP。如果沒有診斷出來CSP而行人工流產或藥物流產時，會發生難以控制的大出血，有些患者因此失去了子宮。

妊娠中期的CSP患者可有輕微切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，子宮破裂時常伴有突發的劇烈腹痛、暈厥，體檢發現腹腔內出血，搶救不及時會有生命危險。隨著孕周逐漸增大，發生子宮破裂甚至膀胱破裂大出血的風險逐漸增加。

(二)輔助檢查

1、超聲影像學檢查：超聲檢查簡單、方便，是診斷CSP最常用的方法。

B超診斷CSP的基本標準為：

①宮腔內和宮頸管內沒有胎囊種植；

②孕囊/包塊位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊/包塊之間的肌壁變薄；

③縱切面可發現孕囊/包塊周圍的子宮肌壁不連續

④孕囊/包塊周圍有高速低阻的血流。3D的B超可提供更精信息。

2、MRI檢查

核磁共振( magnetic resonance Imaging，MR)對盆腔臟器結構的評估優于超聲。但MR費用較高，費時較長，所以在超聲簡便、易行、可靠的前提下MR不做為首選檢查項目，僅用于

疑難病例的進一步確診及治療輔助。

3、診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查

當B超和MR等輔助檢查手段難以確診時，診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查可提供更準確的信息。B超和MR等無創性檢查在CSP的診斷中應用廣泛而且準確性比較高，所以除非必要，一般不推薦將宮腹腔鏡等有創操作作為診斷手段。

4、β人絨毛膜促性腺激素

由于□HCG可以準確地反應滋養細胞活性，因此它在CSP診治過程中的重要價值體現在三個方面:

(1)幫助臨床醫生判斷CSP嚴重程度和選擇治療方案；

(2)治療后隨診過程中的重要的指標；

(3)與滋養細胞疾病鑒別。

單一的□HCG指標用于確診CSP時特異性差，很難與其他類型的異位妊娠如輸卵管妊娠、宮頸妊娠等區別，因此□HCG指標只能作為CSP早期診斷的項參考指標。

5、組織病理學檢查

CSP單純病灶切除或子宮全切除標本病理檢查是診斷CSP的“金標準”。全切的子宮標本大體檢查可發現宮頸管結構正常，宮腔內沒有妊娠組織，子宮下段被妊娠組織(胎囊或胎兒、胎盤)所占據；組織切片檢查可發現剖宮產瘢痕處肌纖維組織內有滋養層細胞及絨毛結構。如果子宮下段胎盤附著處未見蛻膜層和肌層，僅見纖維結締組織，沒有宮頸腺體包繞，即可除外宮頸妊娠。

(三)鑒別診斷

CSP患者全部都有明確的剖宮產史，胎囊著床在剖宮產瘢痕內，周圍有豐富的血流，瘢痕處肌壁變薄。在臨床工作中，CSP易與宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、不全流產和滋養細胞疾病相混淆，需要仔細鑒別。一般通過病史、妊娠囊位置和B超檢查鑒別必要時可行血清βHCG、肺CT和病理檢查。

四、治疔

由于CSP發病率較低且缺乏大樣本的隨機前瞻研究，目前尚沒有規范治療方案。

（一)CSP分型:2000年via等學者發現CSP有兩種類型：

Ⅰ型一絨毛種植在瘢痕處并不斷向宮壁發展；在早孕期就可能發生子宮穿孔、破裂或出血；當行人工流產刮宮時由于胚胎植入而不能完全剝離，血管斷裂，加之肌層收縮差不能自然關閉，常發生致命性陰道大出血。型CSP繼續妊娠非常危險，一般在明確診斷后要盡快終止妊娠；

Ⅱ型一向頸管和宮腔發展，可至分娩時，但胎盤著床部位往往會發生危及生命的大出血。型患者如果胎兒非常珍貴，可在充分告知的情況下可以適當觀察，根據病情的進展決定下一步處理。

(二)治療原則:

1、明確診斷后及時終止妊娠(早孕期)；

2、盡量保留生育能力；

3、杜絕嚴重并發癥。

選擇治療方法時最重要的參考指標時生命體征是否平穩?通過血清□HCG水平、包塊大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層的厚度綜合判斷滋養細胞活性和子宮破裂的風險，作為選擇治療方案的參考指標。

(三)治療方法:主要有藥物治療和手術治療。藥物治療采用的藥物包括MTX、米非司酮、KCL、

高滲鹽水和天花粉等。手術治療方法包括：可保留生育功能的清宮術、局部病灶清除術和宮腔鏡病灶切除術等，子宮切除術則使患者失去生育功能。

1、藥物治療：

(1)適應證：目前尚無規范化的藥物治療標準。文獻報道的藥物種類“繁多”，療效差異較大。建議在保證醫療安全的前提下，參考輸卵管藥物保守治療的指標，選擇生命體征平穩，無腹痛、陰道出血較少、無明顯的子宮破裂征象的CSP患者。

(2)方法:大多采用MTX肌肉注射或孕囊內局部注射，或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCL或天花粉，也有采用RU486或平陽霉素等的報道。藥物治療CSP有確切的療效，但是治療周期長；患者的會有一定的精神壓力。在藥物保守治療過程中，必須嚴密隨診，需要強調的是必須具備搶救大出血的應急措施才能保證患者的生命安全。藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來評估。

2、手術治療

手術方法的分類:按照是否保留生育功能分為保留子宮的手術和子宮切除術。保留子宮的手術又分為:不造成子宮再次切口的手術(清宮術、宮腔鏡下病灶切除術)和再次切開子宮的手術(子宮下段切開清除妊娠組織)。

(1)清宮術

①直接清宮:當有剖宮產婦女早孕需要行人工流產時，如果術前不進行B超聲檢查或沒有仔細觀察胚胎著床位置與剖宮產瘢痕關系時，極易造成CSP的漏診和誤診，直接清宮會造成人工流產術中大出血、子宮破裂、膀胱損傷甚至危及生命。

當確診患者為CS門型，并且妊娠時間短、絨毛植入淺、瘢痕處肌壁沒有明顯變薄的情況下，可采用直接清宮的方法終止妊娠。醫療單位要具備子宮動脈栓塞條件，做好搶救大出血的準備，術前備血，術中超聲監視，如有子宮破裂、膀胱損傷可即時發現，如有出血則行急診子宮動脈栓塞術。

②子宮動脈栓塞后清宮:可作為CSP治療的首選方法。為避免CSP患者清宮術中大出血，在清宮術前24-48小時可先行超選擇性雙側子宮動脈栓塞術，然后在B超或腹腔鏡監視下行清宮術，盡量清除妊娠組織。如果在清宮過程中子宮瘢痕處破裂，可迅速行破裂處修補。雙側子宮動脈栓塞為臨床醫生提供了手術的安全保證。

建議子宮動脈栓塞后應及時清宮，清除妊娠組織，減少今后出血幾率。如果將病灶擱置不動，不僅會錯過子宮動脈栓塞后止血效果明顯期，而且如果在病變吸收過程再發生大出血時處理困難，再次行子宮動脈栓塞止血很困難，增加子宮切除幾率，使患者失去生育功能。

(2)宮腔鏡下病灶切除術

宮腔鏡可直視宮腔內情況，宮腔鏡下切除病灶，對型CSP生命休征平穩的患者相對比較安全而且療效較好。一般需要手術醫生經驗豐富，以超聲監視或腹腔鏡輔助，對手術器械也有一定的要求。

(3)子宮瘢痕處病灶清除術:可采用開腹或腹腔鏡局部病灶切除術。切開子宮下段肌壁，清除妊娠組織，重新縫合，治療效果好。雖然病灶清除術會再次切開子宮下段并縫合，但可以切除前次手術瘢痕及其愈合不良所造成的竇道或憩室等異常結構，減少再次CSP的可能。

3、CSP患者大出血搶救措施和流程：

在基層醫院，如果發生CSP患者行人工流產大出血時，建議參考以下流程：

（1）首先觀察生命體征，開放靜脈輸液通道充血容量，積極搶救失血性休克；

（2）給予子宮收縮劑和止血藥物；部分患者有效。

（3）局部壓迫止血:可在宮腔內放置Foey尿管壓迫或宮紗填塞止血，緊急情況下，可以用4把卵園鉗分別鉗夾宮頸的12點、3點、6點和9點，旋轉900，起到暫時阻斷子宮下段血流的目的，為后續治療或轉診爭取時間。部分患者有效。

（4）超選擇性雙側子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行盆腔血管造影及超選擇性雙側子宮動脈栓塞術，止血效果滿意。

（5）沒有子宮動脈栓塞設備的單位可急診行開腹病灶切除術。在無生育要求或非常緊急的情況下，為保全生命需要迅速行全子宮切除術。止血效果滿意，患者預后好。

4、超選擇性雙側子宮動脈栓塞在CSP治療中的價值：

超選擇性雙側子宮動脈栓塞的價值主要體現在兩個方面:CSP大出血時的可靠止血和清宮術前的預防出血。

(1)子宮動脈栓塞術在子宮大出血時的應用：

CSP患者在行人工流產時會發生不可控制的大出血，一般的促進子宮收縮和止血藥物無效，壓迫止血效果也不滿意，需要行子宮切除搶救患者生命但是往往使患者失去生育功能。2003年劉欣燕等報道采用雙側子宮動脈栓塞搶救4例CSP人工流產術中大出血，栓塞材料選用明膠海綿或彈簣圈，子宮動脈栓塞術快速，安全，可清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞，不僅可以迅速有效止血，而且為患者保留了生育功能。

栓塞后48-72小時側支循環開始形成，病灶部位血供開始逐漸恢復。

(2)子宮動脈栓塞術在清宮術前預防出血方面的應用：

隨著臨床醫生對CSP的認識，子宮動脈栓塞在清宮術前預防止血的應用逐漸普遍。子宮動脈栓塞的技術操作成功率為100%，清宮術后臨床成功率為94%-96%。在子宮動脈栓塞術后，再行負壓流產術，不但術中出血減少，還降低了手術的難度和風險。可采用超聲或腹腔鏡監視下行負壓流產術旦發生子宮穿孔，由于已經先行子宮動脈栓塞，穿孔處一般沒有活躍出血，可轉行腹腔鏡下局部病灶清除和縫合術，患者很快可以康復。

5.CSP的預防:

(1)CSP發病與局部瘢痕處的愈合不良有一定的關系，所以降低剖宮產率、提高剖宮產縫合技術可起到減少CSP的發病。

(2)加強剖宮產后婦女的避孕宣傳，建議采取可靠的避孕措施以減低意外妊娠率，通過減低CSP高危人群意外妊娠數量的途徑來減少CSP發病。

(3)提高CSP的診斷水平，早診斷、盡早終止妊娠，避免嚴重并發癥的發生。

總之，CSP雖發病率較低，但隨著近年來剖宮產率的迅速持續上升，CSP的發病率也呈上升趨勢，一旦處理不當可能造成子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，輕則喪失生育功能，重則造成孕婦死亡，應該引起婦產科臨床醫生的高度重視。提高CSP的診斷水平，早診斷、盡早終止妊娠并保留患者的生育功能。