一  CSEA時(shí)，向硬膜外腔注入局麻藥時(shí)可引起腰麻平面進(jìn)一步擴(kuò)散，甚至麻醉平面異常廣泛，究其原因有滲漏效應(yīng)和容量效應(yīng)之說。滲漏效應(yīng)認(rèn)為局麻藥經(jīng)腰麻針穿刺硬膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔引起阻滯平面廣。容量效應(yīng)認(rèn)為注入局麻藥后硬膜外腔的容積增加，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相應(yīng)減少，局麻藥在腦脊液的擴(kuò)散作用增加所致。為了避免阻滯平面廣泛，目前主張蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用小劑量重比重液（1-2ml）獲得局限的阻滯平面。在腰麻平面完全固定前分次小劑量硬膜外注藥，每次3-5ml,總量平均10ml。CSEA的用量小于一般硬膜外麻醉，只需每節(jié)1.5-3ml.

二  CSEA最擔(dān)心的是硬膜外置管是導(dǎo)管通過硬脊膜上腰麻孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，將產(chǎn)生全脊麻。多數(shù)認(rèn)為硬膜外導(dǎo)管一般不會(huì)通過硬脊膜上的腰穿孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，關(guān)鍵問題是麻醉醫(yī)生對(duì)操作不可掉以輕心，因?yàn)橛材め樳M(jìn)入硬膜外腔有可能損傷硬脊膜，導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管有可能通過損傷部位進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，因此，CSEA應(yīng)跟硬膜外麻醉一樣需要做試驗(yàn)給藥。一般步驟為：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因3ml,，如導(dǎo)管在硬膜外腔，平面最多升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動(dòng)，也便于觀察硬膜外腔內(nèi)麻藥分布情況。如果在蛛網(wǎng)膜下腔， 可引起平面明顯增高，但不足以導(dǎo)致膈肌麻痹，這對(duì)安全至關(guān)重要。

三  CSEA應(yīng)用剖宮產(chǎn)等短時(shí)間手術(shù)時(shí)，SA基本上能滿足手術(shù)需要，硬膜外只是留作術(shù)后鎮(zhèn)痛。盡管該類手術(shù)不需要使用硬膜外麻醉，但在術(shù)中一定要向硬膜外腔追加試驗(yàn)劑量或鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量的局麻藥，以排除硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，只有確定導(dǎo)管位置好，硬膜外用作術(shù)后鎮(zhèn)痛才能安全有效。     

腰硬聯(lián)合阻滯中SA的失敗原因分析

據(jù)報(bào)道：CSEA中的SA失敗率為4%-10%，其可能原因有：

1 硬膜外穿刺針不在硬膜外腔，穿刺方向偏斜

2 腰麻穿刺針的針孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液

3 腰穿針雖放置正確，但其孔可能被神經(jīng)根等阻塞，腦脊液回流困難

4 小于27G腰穿針會(huì)影響腦脊液流出速度，造成到位腰穿針判斷失誤，增加SA失敗率

5 穿刺技術(shù)不熟練，判斷不準(zhǔn)確。硬膜外阻滯的失敗率低于腰麻，但比單純硬膜外阻滯的失敗率高，其原因有：a 硬膜外導(dǎo)管置管困難，CSEA時(shí)一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否則可能出現(xiàn)單側(cè)阻滯或腰麻平面不夠或過高。b 硬膜外導(dǎo)管誤入血管。

應(yīng)用CSEA時(shí)應(yīng)掌握以下原則：

1  嚴(yán)格無菌操作，抽吸局麻藥使用過濾器

2  盡量應(yīng)用低濃度的局麻藥

3 盡量避免應(yīng)用利多卡因，若需要用利多卡因時(shí)劑量不超過60mg,，濃度不超過2.5%

4  禁用血管收縮藥和高滲糖配制局麻藥

5  脊麻失敗，重復(fù)穿刺應(yīng)慎重